Cirugía Mayor Ambulatoria en un Servicio de Cirugía General: cinco años de experiencia / Five-year experience with major ambulatory surgery in a department of general surgery

RESUMEN Antecedentes: como Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) se designan procedimientos quirúrgicos te rapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con sedación o sin ella, que requieren cuidados posoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hos pitalario. Objetivo: analizar la experiencia de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria integrada al Servicio de Cirugía del Hospital Avellaneda, de San Miguel de Tucumán, en el período enero 2014- diciembre 2018. Material y métodos: estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, de asociación cruzada. Pacientes entre 14 y 75 años. Los datos fueron recolectados de una base prospectiva implementada desde el inicio de una experiencia piloto. Resultados: se realizaron 3827 intervenciones quirúrgicas, de las cuales 2327 fueron procedimientos quirúrgicos bajo la modalidad de CMA; 1514 correspondieron al sexo femenino; prevaleció el rango de 45 a 54 años de edad. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: colecistectomía laparoscópi ca, patología de la pared abdominal, patologías orificiales, procedimientos combinados. Indicadores de calidad: la tasa de cancelación, valor atribuible a la ausencia del paciente el día de la cirugía, y de suspensión, debido a la modalidad selección del paciente y de infraestructura, ambas tasas mostraron una disminución estadísticamente significativas entre los años 2014 y 2018. La tasa de reintervención fue en el último año de 0,35%; los ingresos y reingresos disminuyeron a 1,6% y 1,07%, respectivamen te al año 2018. Se presentaron 52 complicaciones, 13 mayores y 39 menores. El grado de satisfacción fue elevado: un 99,5%. Conclusión: la CMA es un proceso seguro, con tasas de complicaciones bajas.

ABSTRACT Background: Major ambulatory surgery is defined as therapeutic or diagnostic surgical procedures, performed under general, regional or local anesthesia, with or without sedation, which require short-term postoperative care, and therefore do not require hospital admission Objective: The aim of this study is to analyze the experience of the same day unit integrated to the Department of General Surgery and Gastrointestinal Surgery at Hospital de Clínicas Pte. Avellaneda in San Miguel de Tucumán between January 2014 and December 2018. Material and methods: We conducted a descriptive and retrospective cross-sectional study. Patients between 14 and 75 years were included. Data were collected from a prospective database implemented for the beginning of a pilot experience. Results: A total of 3827 surgeries were performed; 2327 corresponded to MAS procedures; 1514 patients were women, and aged ranged between 45 and 54 years. The surgical procedures corresponded to laparoscopic cholecystectomy, abdominal wall defects, perianal diseases and combined procedures. Quality indicators: the cancellation rate, which indicates the percentage of patients who did not attend the day surgery unit, and the rate of procedures suspended due to issues associated with patient selection and infrastructure, showed a statistically significant reduction between 2014 and 2018. Unplanned repeated surgery rate was 0.35% in 2018, and unplanned admissions and readmissions decreased to 1.6% and 1.07%, respectively, in 2018. Major complications occurred in 13 patients and 39 patients presented minor complications. Patient's satisfaction was 99.5%.. Conclusion: MAS is a safe process, with low rate of complications.

Cirugia biliar en época de pandemia Experiencia del Hospital de Clínicas "Pte. Nicolás Avellaneda" - (Tucumán-Argentina). / BILIARY SURGERY IN A TIME OF PANDEMIC AT THE CLINICAL HOSPITAL "Pte. NICOLAS AVELLANEDA" TUCUMAN, ARGENTINA

Antecedentes: La rápida diseminación mundial de la enfermedad COVID-19 llevó a declarar la Emergencia Sanitaria, en Argentina se decretó el Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio el 20 de Marzo, siguiendo con estos lineamientos Tucumán tuvo que adaptarse reestructurando su Sistema Provincial de Salud, quedando el Hospital de Clínicas Pte. Nicolás Avellaneda, como único hospital polivalente para patologías prevalentes. Objetivo: Mostrar el manejo quirúrgico integral mininvasivo de la patología biliar (laparoscópico, endoscópico, percutáneo y combinado), con plena vigencia de la CMA en este momento de Pandemia, durante el periodo del 20 de Marzo al 29 de Mayo del 2020. Material y métodos: Estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal, de la patología quirúrgica biliar a quienes se le realizó Cribado Epidemiológico, exámenes preoperatorios, de ser necesaria una Tomografía Computada de Tórax; con Consentimiento Informado. Resultados: En el periodo estudiado, en el contexto de la pandemia se realizaron 51 intervenciones de la vía biliar; las vías de abordaje de elección fueron de cuatros tipos, según el orden de frecuencia: laparoscópico 65%, combinado 25%, endoscópico 8% y percutáneo 2%, con la modalidad de CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria) se realizó 20% y 80% con internación hospitalaria, de los cuales tuvieron un promedio de un día y medio de estadía postoperatorio. Conclusión: La aparición de la Pandemia nos dió la oportunidad de incorporar nuevas técnicas mininvasivas y fortalecer la CMA. Para poder realizar esta labor, es necesario priorizar la seguridad en el entorno de trabajo y la atención de los pacientes.

Health Emergency, in Argentina Preventive and Mandatory Social Isolation was decreed on March 20, following these guidelines Tucumán had to restructure its Provincial Health System, leaving the Hospital Clinicas Pte. Nicolás Avellaneda, as the only multipurpose hospital for prevalent pathologies. Objective: To show the comprehensive minimally invasive surgical management of biliary pathology (laparoscopic, endoscopic, percutaneous, and combined), with full effect of the CMA at this time of the Pandemic, during the period from March 20 to May 29, 2020. Material and Methods: Descriptive, prospective, cross-sectional study of biliary surgical pathology for those who underwent Epidemiological Screening, preoperative examinations, if necessary, a Computed Tomography of the Thorax; with Informed Consent. Results: In the period studied, 51 bile duct problems were performed in the context of the pandemic; the approach routes of choice were of four types, according to the order of frequency: laparoscopic 65%, combined 25%, endoscopic 8% and percutaneous 2%, with the flexibility of CMA (Major Ambulatory Surgery) performed 20% and 80% with hospitalization, of which they had an average of one and a half days of postoperative stay. Conclusion: The appearance of the Pandemic gave us the opportunity to incorporate new minimally invasive techniques and strengthen the CMA. In order to carry out this work, it is necessary to prioritize safety in the work environment and patient care

Quiste renal simple: tratamiento laparoscópico por vía transperitoneal / Simple renal cyst: transperitoneal laparoscopic treatment

Antecedentes: los quistes renales simples son las lesiones tumorales más frecuentes del riñón. El tratamiento del quiste renal sintomático o complicado es la exploración quirúrgica con destechamiento y marsupialización del mismo. El tratamiento laparoscópico de esta patología permite una mejor disección y exploración del quiste con trauma mínimo. Objetivos: mostrar nuestra experiencia en el tratamiento del quiste renal simple sintomático por vía laparoscópica con abordaje transperitoneal. Lugar de aplicación: hospital polivalente de alta complejidad. Diseño: estudio retrospectivo. Población: pacientes con quistes renales simples sintomáticos o complicados. Resultados: se intervinieron entre marzo y abril de 2003 tres pacientes, 2 de sexo femenino, (edad entre 50 y 76 años). Todos los casos reportaron dolor en la zona lumbar. El tamaño del quiste osciló entre 7 a 11 cm de diámetro. Se realizó la resección total y biopsia del techo del quiste por vía laparoscópica. No se presentaron accidentes intraoperatorios ni conversión a cirugía convencional. Alta sanatorial dentro de las primeras 24 hs. Se logró la desaparición de los síntomas en todos los casos. Conclusión: el tratamiento de quiste renal simple por vía laparoscópica fue exitoso en todos los casos. Brinda un excelente abordaje que permite la extirpación total del quiste, con menor morbilidad, y con un mejor confort postoperatorio para los pacientes

Colecistectomía laparoscópica de corta estadía. Experiencia en un servicio privado de cirugía general / Laparoscopic cholecystectomy of short stay. Experience in a private service of general surgery

Antecedentes: la colecistectomía laparoscópica de corta estadía (CLCE) es factible gracias a la adecuada selección del paciente y un buen entrenamiento del equipo multidisciplinario. Objetivos: relatar la experiencia en CLCE en una institución asistencial privada y valorar las variables presentadas. Diseño: estudio retrospectivo y descriptivo. Método: se seleccionaron 340 pacientes con ecografía abdominal con litiasis vesicular, factores colestásicos (-), consentimiento del paciente y domicilio en la ciudad, teléfono, y compañía para su cuidado, ingresaron el día de la cirugía, promedio 55 ñ 10 años, con riesgo de ASA I 77.8 por ciento y ASA II 22.2 por ciento, promedio de estadía 16:00 hs. ñ 2 hs. Resultados: 340 ingresaron a protocolo, 65.1 por ciento sexo femenino, 34.9 por ciento masculino. Diagnóstico intraoperatorio 92.9 por ciento litiasis vesicular, 7.1 por ciento colecistitis aguda, no se realizó colangiografía intraoperatoria sistemáticamente. Postoperatorio inmediato: todos presentaron: micción espontánea, deambulación, tolerancia oral, ingesta a las 6 hs., lúcidos y dolor de 1 pto. (Andersen), 20 presentaron náuseas y vómitos en las 2 primeras horas, cedieron con metoclopramida, parámetros vitales normales. 1 caso presentó coleperitoneo, 1 lesión de duodeno por electrocauterio; 10 se excluyeron del protocolo; 5 con domicilio alejado, 1 negación de alta y 2 conversiones, 1 lesión de diafragma y 1 sangrado de acceso trocar. 134 sin estadía nocturna. Conclusiones: la CLCE es factible de realizar en un servicio de cirugía general en pacientes con criterios de inclusión. El entrenamiento del equipo quirúrgico, el control del paciente y su elección, son fundamentales para un buen postoperatorio, un alta precoz y una resolución eficaz a la patología diagnosticada

Abdomen abierto y contenido por sepsis abdominal grave / Open and contained abdomen due to abdominal sepsis

Antecedentes: resultados aislados de pacientes con Abdomen Abierto y Contenido de nuestro Servicio han sido realizados con anterioridad. Objetivo: analizar todos los pacientes con Abdomen Abierto y Contenido por sepsis de origen abdominal. Lugar de Aplicación: Hospital General. Diseño: retrospectivo observacional. Población: se estudiaron 113 pacientes con Abdomen Abierto y Contenido, entre Setiembre de 1994 y Setiembre de 2001. Resultados: de los 113 pacientes, 76 fueron varones. La edad media fue de 42 años. Casi 72 por ciento correspondieron a distintas formas de Peritonitis y 16 por ciento a Necrosis Pancreática Infectada. Requirieron 3,5 ingresos a quirófano en promedio y 25,73 días de internación media. La mortalidad superó el 35 por ciento. Conclusiones: La realización del abdomen abierto y contenido, ha mostrado en nuestra experiencia beneficios en el manejo de la sepsis grave de origen abdominal; las indicaciones más frecuentes han sido Peritonitis fecales, Peritonitis Terciarias y Necrosis Pancreáticas Infectadas, que representaron más de 80 por ciento. La mortalidad global no es atribuible al método, sino a la gravedad de la patología de base responsable de fallas orgánicas múltiples.

Procedimientos miniinvasivos en el tratamiento de los abscesos hepáticos. Evaluación de nuestra experiencia / Miniinvasive procedures for the treatment of hepatic abscesses. Evaluation of our experience

Antecedentes: los abscesos hepáticos continúan siendo un problema frecuente en cirugía general, por su alto índice de morbimortalidad. Objetivos: dar a conocer nuestra experiencia en el drenaje percutáneo de abscesos hepáticos y mostrar la efectividad del procedimiento. Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía General Hospital "Angel C. Padilla" y Centros Privados. II Cátedra de Patología y Clínicas Quirúrgicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán. Diseño: descriptivo y retrospectivo. Población: entre enero de 1994 y diciembre del año 2000, se trataron en forma percutánea a 35 pacientes portadores de abscesos hepáticos, 22 hombres y 13 mujeres, con una edad promedio de 56.4 años (14-82). Método: se utilizó en todos los casos la técnica de Seldinger guiada por ecografía o tomografía y drenajes percutáneos de 8 a 14 French. Resultados: la efectividad del método fue del 97.2 por ciento (34 casos). Se recurrió al drenaje quirúrgico por fracaso de la técnica en 1 paciente (2.8 por ciento). No fue necesario realizar redrenajes posteriores. La morbilidad estuvo representada por hemorragia en 1 caso (2.8 por ciento). No se observó mortalidad relacionada con el procedimiento. Conclusiones: debido a la alta tasa de éxitos y bajo porcentaje de complicaciones observado en el drenaje percutáneo de abscesos hepáticos, los autores preconizan su uso rutinario, por presentarse seguro y altamente eficaz

Quiste sacrococcígeo, nuestra experiencia / Sacrococcigeal cyst, our experience

Antecedentes: enfermedad frecuente en nuestro medio que por sus complicaciones requiere solución quirúrgica. Objetivo: presentar la casuística de nuestro servicio y mostrar la efectividad del método de colgajo de rotación romboidal. Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía General del Hospital Padilla de Tucumán. Diseño: estudio restrospectivo. Población: doce pacientes con diagnóstico de quiste pilonidal entre 15 y 28 años tratados entre enero de 1997 y diciembre de 1999. Método: técnica de colgajo de rotación romboidal (técnica de Dufourmentel), drenaje aspirativo y antibioticoterapia. Resultados: se obtuvo el 91,7 por ciento de curación, con una recidiva (8,3 por ciento), se presentó dehiscencia de sutura como complicación menor en 16,6 por ciento de los casos. Conclusión: esta técnica favorece el corto período de hospitalización, con rápida reinserción a la actividad habitual, con escasa recidiva

Drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales / Percutaneous drainage of intraabdominal abscesses

Antecedentes: La presencia de colecciones intraabdominales supuradas de diversa etiología, presenta aún hoy, una elevada morbimortalidad. Objetivo: Dar a conocer nuestra experiencia en el drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales y mostrar las ventajas que esta técnica presenta en relación con la cirugía abierta. Diseño: Estudio descriptivo y retrospectivo. Población: Se estudió el drenaje percutáneo realizado a 68 pacientes portadores de colecciones abdominales, durante el período comprendido entre Enero de 1994 y Julio del año 2000. Estos pacientes, 43 hombres y 25 mujeres, presentaron una edad promedio de 55.5 años. Método: Para el drenaje de dichas colecciones, se utilizó en todos los casos la técnica de Seldinger guiada por ecografía o tomografía y catéteres de 8 a 14 unidades French. Resultados: La efectividad del método fue del 88.3 por ciento y se requirió de drenaje quirúrgico posterior por fracaso de la técnica en el 11.7 por ciento de los pacientes (8 casos), siendo estos: 5 abscesos interasas, 2 abscesos hepáticos y una colección pancreática. Las complicaciones fueron: bacteriemia (4,4 por ciento), neumopericardio (1,4 por ciento) y hemorragia (1,4 por ciento). No se observó mortalidad relacionada al procedimiento. Conclusiones: El drenaje percutáneo guiado por imágenes comprende la primera línea en el tratamiento de las colecciones intraabdominales, por ser un método seguro y altamente eficaz. El uso racional de antibióticos y el soporte nutricional constituyen pilares fundamentales en el tratamiento de esta patología.

Aspectos experimentales del proceso de integración de materiales protésicos implantados en la pared abdominal / Experimental aspects of the integration process of prosthetic materials implanted at the abdominal wall

Los defectos de la pared abdominal -y en particular la hernia incisional- constituyen un capítulo de gran importancia en la cirugía abdominal. A lo largo de la historia se han aplicado diversas técnicas en búsqueda de un tratamiento eficaz para esta patología. El empleo de biomateriales sintéticos se ha revelado como una de las alternativas. El objetivo de este trabajo es evaluar experimentalmente las diferencias de adaptabilidad y complicaciones que presentan tres técnicas distintas: Cierre quirúrgico simple (Grupo I), y dos técnicas que emplean materiales protésicos (las dos de uso más frecuente), el Polipropileno (Grupo II) y el Politetrafluoroetileno expandido (PTFE-e = Gore-tex) (Grupo III). Se utilizaron 30 conejos adultos en los que se creó un defecto de la pared abdominal resecando un sector de 7 x 5 cm sobre la línea xifopubiana que excluye piel e incluye peritoneo; separándolos en tres grupos de 10 animales según la técnica de corrección empleada. El seguimiento postoperatorio se realizó a los 30, 60 y 90 días. El resultado final se evaluó macroscópicamente, con microscopía óptica y con microscopía electrónica de barrido. Se observó mayor evisceración en el Grupo I; mayor número de adherencias viscerales en el Grupo II; el Grupo III mostró la misma capacidad mecánica de contención que el Grupo II. No se observó desarrollo de fístulas en ningún caso. Se detectó infección en 2/10 animales del Grupo II y en 1/10 en los Grupos I y III. Pero mientras en los Grupos I y II el tratamiento con antibióticos fue efectivo, en el Grupo III se debió reemplazar la prótesis. En general las técnicas que utilizan materiales protésicos presentan mejor capacidad de contención mecánica. La eventualidad de un proceso infeccioso sobreagregado demostró ser fácilmente tratable en el caso de la malla de Polipropileno debido a la posibilidad de ser infiltrada por células de respuesta inflamatoria y cicatrizal, lo que no ocurre en el caso del PTFE-e. El Polipropileno provoca múltiples adherencias viscerales, lo que desaconseja su implantación en contacto con las vísceras. La baja adhesividad a tejidos del PTFE-e previene esta situación.

Hernioplastia sin tensión de Lichtenstein. Análisis sobre 117 reparaciones primarias ambulatorias / Tension-free Lichtenstein hernioplasty. Analysis on 117 ambulatory primary repairs

Antecedentes: el tratamiento de las hernias inguinales y el uso de técnicas bajo un sistema de cirugía ambulatoria, continúa aún hoy siendo controversial. Objetivo: se analiza la experiencia en la utilización de la técnica de Lichtenstein bajo cirugía ambulatoria del Servicio de Cirugía General del Hospital Angel C. Padilla de Tucumán. Diseño: estudio prospectivo con descripción de casos clínicos. Método: se analizan 117 reparaciones de hernias inguinales primarias unilaterales, tratadas con técnica de Lichtenstein, bajo condiciones de cirugía ambulatoria, tanto de urgencia como programadas, operadas por residentes de cirugía. Se hace hincapié en la selección de los pacientes para la elección del tipo de anestesia a emplear. Resultados: se utilizó anestesia local en 64 casos y la epidural en 53 casos. Se observaron 15 complicaciones menores (12,8 por ciento), siendo las más importantes los seromas y hematomas de la herida por su frecuencia y las neuralgias transitorias por su duración. No se observaron recidivas precoces durante el seguimiento por consultorios externos. Conclusiones: la técnica de Lichtenstein es una técnica segura, sencilla, con resultados homologables solo si se utiliza la técnica original. Presenta un bajo índice de complicaciones y recidivas. Su uso es factible, y a juicio de los autores preferible por medio de cirugía ambulatoria, lo cual no aumenta el número de complicaciones, y sí disminuye notablemente los costos

Curaciones de heridas quirúrgicas abdominales infectadas (estudio comparativo) / Cure of abdominal surgical infected wounds (comparative study)

En el período comprendido entre el 1 de septiembre de 1996 y el 28 de febrero de 1997 se efectuó un estudio comparativo, prospectivo y aleatorio de los resultados de curaciones de 30 pacientes con heridas quirúrgicas abdominales infectadas, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Angel C. Padilla de Tucumán. Los pacientes fueron distribuidos en 3 grupos (A,B,C) a los cuales se les procedió a curar con azúcar, melaza o solución modificada de Dakin Carrel respectivamente. Se tuvieron en cuenta los antecedentes patológicos previos, tipos de cirugía, necesidad de resecar fibrina, modalidad del cierre, laboratorios y cultivos de las secreciones de las heridas. Se observó que los pacientes tratados con azúcar o melaza presentaron mejor cicatrización e incluso cierre espontáneo de las heridas. Se concluye que éste es un método eficaz, seguro, que al permitir curaciones ambulatorias, logra un alta precoz y disminución del costo hospitalario